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„Das Fehlen von Freiheit ist ein Schmerz, der auf Dauer verrückt macht.“(Sansal) Zur Diskussion um das geänderte Betreuungsrecht

Der folgende Text ist so etwas wie ein Up-Date des Artikels . Krankheitseinsicht als höchste Form der Selbstbestimmung in den hilfe Blättern von EREPRO Nr.15, S. 34, und bringt diesen auf einen aktuellen Stand. Hier geht es ausschließlich um Zwangsausübung im Bereich von rechtlichen Betreuungen, die durch das „Betreuungsgesetz“ geregelt ist. Über andere Möglichkeiten, legal Zwang auf Menschen mit psychischen Problemen auszuüben, informiert ein kurzer Kommentar von EREPRO unten.

Eigentlich eine gute Sache. Wer Hilfe braucht, weil er in einem Lebensbereich nicht zurecht kommt – sei es aus psychischen Gründen  oder wegen einer geistigen Einschränkung, der hat Anspruch auf Hilfe durch einen Betreuer.

Mein Bekannter Oliver T. hat sich seinen Betreuer selber ausgesucht. Er vertraut ihm, weil er sich dafür einsetzt, für ihn das Beste zu erreichen. Eines Tages aber meinte der Betreuer, Oliver blicke nicht richtig durch, was gut für ihn sei, nämlich ein Klinikaufenthalt in der Psychiatrie. Beide konnten sich nicht einigen, und der Betreuer hat dann mit Genehmigung eines Richters den Klinikaufenthalt durchgesetzt. Zwangsweise. Er ist für den Bereich „Gesundheit“ zuständig und könnte Oliver sogar zwingen in der Klinik Medikamente einzunehmen, die er nicht schlucken will.

Halt! Das hat sich gerade geändert.
Hier ist die Geschichte des geänderten Betreuungsgesetzes.

Wegen der Behindertenrechtskonvention der Vereinten Nationen (BRK), welche die Verwirklichung des Rechtes auf Selbstbestimmung der Menschen mit Behinderung garantiert, und seit 2009 auch in Deutschland gilt, musste das Gesetz für solche rechtlichen Betreuungen geändert werden.
Die Bundesregierung hat gerade eine sehr schöne Broschüre herausgegeben, in der dieses neue „Betreuungsrecht“ beschrieben wird. (Übrigens – Mitte Juni 203 wurde beschlossen, die Hürde zur Einrichtung einer rechtlichen Betreuung zu erhöhen, weil es sinnvoll ist, vorher andere Hilfsmöglichkeiten auszuschöpfen!)
Neu ist, dass der Betreuer jetzt die Erlaubnis von Richtern beim Betreuungsgericht beantragen muss, um gegen den Willen des Betreuten eine Medikamentenbehandlung in der Klinik erzwingen zu können. Und diese richterliche Erlaubnis ist auch noch an bestimmte Bedingungen gebunden. Ein großer Fortschritt – findet Oliver!

Trotzdem hat das neue Betreuungsgesetz ein allgemeines Wehklagen und harsche Kritik ausgelöst: „Ein neues Zwangsgesetz“ – hieß es. Viele Verbände und Medien beklagten, dass es Zwangsbehandlungen ermögliche und sahen das Ende der – vom Grundgesetz und von der BRK gewährleisteten Selbstbestimmung derjeniger Bürger gekommen, die einen Betreuer brauchen. Besondere Groteske der Gesetzgebung: gleichzeitig mit diesem „Zwangsgesetz“ wurde ein neues „Patientenrechtegesetz“ verabschiedet, das die Autonomie der Patienten stärken soll!
Sogar der Bundesregierung scheint die Angelegenheit mit dem novellierten Betreuungsgesetz nicht ganz geheuer gewesen zu sein! Denn sie hat dieses Gesetz quasi klammheimlich verabschiedet: im Schnellverfahren und versteckt in einem Gesetz zum internationalen Unterhaltsrecht, wo niemand das Betreuungsrecht vermutete  – wohl um eine öffentliche gesellschaftliche Diskussion darüber zu vermeiden.

Große Hoffnungen haben behinderte Menschen mit der UN-Behindertenrechtskonvention (BRK) verbunden, weil sie u.a. die in der Psychiatrie üblichen Einschränkungen der Selbstbestimmung nicht erlaubt. Das Bundesverfassungsgericht hat – auf die Klage von Betroffenen hin – tatsächlich gesetzliche Regelungen gekippt, die diesem Selbstbestimmungsrecht widersprachen.
Auch der Bundesgerichtshof hat vor knapp einem Jahr verkündet, dass ein Betreuer die unfreiwillige Medikamenteneinnahme bei einem Klinikaufenthalt seines Betreuten nicht erzwingen dürfe: es fehle eine klare gesetzliche Regelung dafür. Menschen mit psychischen Problemen und Betreuung konnten seitdem selbst entscheiden, ob und welche Medikamente sie nehmen. Jubel bei den Psychiatrieerfahrenen! Bei denen aus gutem Grund große Skepsis herrscht gegenüber Psychopharmaka, vornehmlich wegen der gefährlichen Neuroleptika. (Nicht umsonst beziehen sich ein Großteil aller Beschwerden in der Psychiatrie auf die medizinische Behandlung.)
Auch in  den hilfe Blättern von EREPRO Nr. 15 über Selbstbestimmung in der Psychiatrie sahen wir dadurch einen „Hoffnungsschimmer“ für mehr Selbstbestimmung durch diese neuen Gerichtsurteile (S. 34).

Aber wie zu erwarten gab es in dieser Situation starken Gegenwind: vor allem der Ärzteverband „Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN)“ lief gegen diese Selbstbestimmung der Betroffenen Sturm, malte Riesengefahren an die Wand, und legte sich enorm ins Zeug – mit Begleitschutz durch die Pharmaindustrie – (auch aus Angst der Ärzte vor mutmaßlich strafbarer „unterlassener Hilfeleistung“), um die Zwangsmedikation durch ein „verbessertes“ Gesetz wieder möglich zu machen –  trotz der BRK. Das ist dem Verband und den Lobbyisten gelungen, wir haben das neue Gesetz.
Die konsequente Verwirklichung der gesetzlich garantierten Freiheit und Selbstbestimmung von Psychiatriepatienten hielt also leider nur ein paar Monate an – bis zur Verabschiedung dieses neuen Betreuungsgesetzes am 26.3.2013.
Immerhin lange genug, dass der Chefarzt Dr. Zinkler Belege dafür liefern konnte, dass und wie es ohne Zwangsmedikation geht, weil Menschen durch Gespräche überzeugt werden können, freiwillig die notwendigen Medikamente zu nehmen, auch wenn dafür Zeit und auch Geduld der Mitarbeiter erforderlich sind. Und entgegen aller Bedenken der Psychiater wurde in dieser Zwischenzeit auch nichts bekannt über Unglücke und Gewaltausübung durch psychisch kranke Menschen, die ohne Medikamente lebten. Das berichtet Rudolf Marschner.

Das neue Gesetz bedeutet natürlich wieder einen Schritt zurück. Es sei nur eine „kosmetische Behandlung des vorherigen Betreuungsgesetzes“, meint der Anwalt für Betreuungsrecht Eckart Wähner, Mit-Initiator der Internetseite www.zwangsbehandlung.psychiatrierecht.de.
Übrigens haben sich die Grünen bei der Abstimmung über dieses Gesetz im Bundestag nur enthalten, während die Linke es abgelehnt und mit „Nein“ gestimmt hat.
Oliver T. kann jetzt von seinem Betreuer zwangsweise in eine Klinik gebracht werden und muss dort auf Wunsch des Betreuers auch unfreiwillig ärztlich verordnete Medikamente nehmen.  Allerdings nur – und das ist neu – mit Zustimmung eines Richters vom Betreuungsgericht. Und der muss sich einen persönlichen Eindruck von dem Patienten verschaffen, indem er ihn „anhört“.

Hier handelt es sich um ein Bundesgesetz. Weitere „Zwangsgesetze“ für psychisch kranke Menschen gibt es in jedem Bundesland. Die betreffen nicht Betreuungsangelegenheiten, sondern „Selbst- und Fremdgefährdung“ durch Menschen mit psychischen Problemen.
Auch diese Gesetze müssen in jedem der 16 Bundesländer seit Geltung der UN-Behinderten-rechtskonvention (BRK) geändert werden. Das Verfassungsgericht hat schon für Hessen, Baden-Württemberg und Sachsen gesagt, dass deren vorhandene gesetzliche Regelungen verfassungswidrig sind und der Selbstbestimmung von Psychiatriepatienten nicht ausreichend Rechnung tragen. Sechs Bundesländer (Baden-Württemberg, Bremen, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Sachsen, Schleswig-Holstein) müssen sich die Kritik gefallen lassen, sich um die Änderung ihrer Psychiatriegesetze noch nicht ausreichend gekümmert zu haben.

 

Die Disskussion um das Gesetz.
Das Thema Zwangsmaßnahmen gegen Psychiatriepatienten wird uns also noch einige Zeit beschäftigen. Diskutiert werden muss, ob man den Zwang tatsächlich braucht, und wenn ja – wie dabei die Selbstbestimmung von geistig und psychisch behinderten Menschen angemessen berücksichtigt werden kann.
Um die notwendige öffentliche Diskussion über diese komplizierten Fragen voran zu bringen, hatten der Paritätische Wohlfahrtsverband und der Behindertenbeauftragte der Bundesregierung Hüppe versucht das klammheimliche Verabschieden des neuen Betreuungsgesetzes im „Eilverfahren“ zu unterbinden, und durchgesetzt, dass wenigstens die Verbände der Psychiatrieerfahrenen und der Angehörigen noch in die Diskussion des Gesetzentwurfes im Rechtsausschuss des Bundestages einbezogen wurden und ihre Meinungen darlegen konnten. Trotzdem ist die Diskussion in der Öffentlichkeit längst nicht breit genug geführt worden.
Im Folgenden wollen wir kurz die wichtigsten Diskussions-Punkte aus der Anhörung im Rechtsausschuss nennen.
–          Es muss immer geprüft werden, ob nicht andere (therapeutische) Maßnahmen möglich sind, die der betreute Patient besser akzeptieren kann als die geplante Zwangsmaßnahme, um diese damit zu vermeiden.
–          Wenn das nicht möglich ist, sollte – ebenso wie hinsichtlich der Zumutbarkeit und Verhältnismäßigkeit der Zwangsmaßnahme – eine Pflicht zur schriftlichen Begründung bestehen.
–          Der mögliche Nutzen der Zwangsbehandlung muss unbedingt größer sein als der mögliche Schaden – fordert das neue Betreuungsgesetz. Klar ist das nicht! Zählt der lebenslange Schock, den das Erlebnis einer Zwangsmaßnahme bei Patienten auslösen kann, als Schaden?
Und Oliver T. definiert Schaden und Nutzen sicher anders als manch ein Psychiater: Oliver zieht eine länger dauernde Psychose ohne Medikamentenbehandlung den Schädigungen der Nieren und des Herzens durch ruhigstellende und „normalisierende“ Neuroleptika unbedingt vor.
–          Aber wird man sich überhaupt darum kümmern, was der Betreute will? Kann er seinen Willen durchsetzen? Werden die Ärzte vorher mit ihm über die geplante Behandlung sprechen, ihn informieren?  Wird er von dem Richter vor der Genehmigung der Zwangsmaßnahme wirklich angehört? Wird man sich bemühen, seinen „mutmaßlichen Willen“ zu ermitteln? Müssen die Ärzte sich einsetzen, seine Patientenverfügung zu finden, und sich dann daran halten?
–          Vor Einsatz einer Zwangsmaßnahme wird jeder Patient eine Karenzzeit brauchen, um sich damit auseinander zu setzen und sich vorzubereiten – auch um eventuell gegen die geplanten Zwangsmaßnahmen vorgehen zu können.
–          Welcher Zustand eines Menschen rechtfertigt überhaupt den Gerichtsbeschluss einer Zwangsmaßnahme? Die berühmt-berüchtigte „Einsichtsunfähigkeit“ ist denkbar unklar definiert. In der BRK gibt es sie gar nicht. „Das neue Gesetz nennt keine Standards – weder diagnostisch noch therapeutisch – wie vom Verfassungsgericht gefordert“, klagt der Verband der Psychiatrieerfahrenen. Sogar der Hartmannbund (Ärzteverband) kritisiert, dass der Gesetzgeber die Psychiater mit diesem schwammigen Begriff der „Einwilligungs(un)fähigkeit“ alleine lasse.  
–          Wer bestimmt nun als Gutachter für das Betreuungsgericht, ob diese (Zwangs-)Behandlung wirklich notwendig ist? Kann der behandelnde Psychiater begutachten, oder nur ein unabhängiger Fachmann? Vielleicht sogar besser zwei, die in der Einschätzung des Patienten übereinstimmen müssen?  Welche Qualifikation des Gutachters garantiert seine Kompetenz als Sachverständiger in dieser wichtigen Angelegenheit? Der Gesetzgeber hat sich entschieden, die Ausbildung als Psychiater als ausreichend zu betrachten, und zunächst für 6 Wochen den behandelnden Psychiater als Gutacher zuzulassen. Erst bei Verlängerung der Zwangsmaßnahme wird ein außenstehender Gutachter gefordert. Hier ist Skepsis angebracht. (Vor Kurzem ist eine „Unabhängige Beschwerdestelle für psychologische Gutachten in Hessen“ gegründet worden, die erste ihrer Art in Deutschland.)
–          Die Genehmigung des Gerichtes sollte genau festschreiben, wie viel von welcher Zwangsmedikation für welchen Zeitraum genehmigt wird, und die Ärzte beim Vollzug verpflichten, genau darüber zu berichten.
–          Neu ist, dass das Gericht bei der Genehmigung einer Zwangsmaßnahme immer einen Verfahrenspfleger bestellen muss, der sich – als Verbindungsglied zwischen Betroffenem und Gericht – um die ordnungsgemäße Durchführung des Gerichtsverfahrens kümmert.
In der Praxis kann man sich diesen nicht selbst aussuchen, so dass nicht garantiert ist, dass er auf der gleichen Linie liegt und dieselben Werte vertritt wie der Betreute. Der entsprechende Rechtsanwalt könnte ja auch ohne weiteres dem Vorurteil aufsitzen, dass psychisch Kranke gefährlich seien und weggesperrt werden müssen! Es gibt eine Internetseite, auf der Rechtsanwälte und Verfahrenspfleger Tipps und Ideen finden,  wie sie ihr Mandat zur Verhinderung einer Zwangsbehandlung erfolgreich umsetzen können.
–          Es sollten obligatorisch Statistiken angefertigt werden für das statistische Bundesamt. Bisher gibt es keine verlässlichen Zahlen über genehmigte und durchgeführte Zwangsnahmen weder auf Bundes- noch auf Länderebene. Das ermöglicht eine gewisse Kontrolle.

 

Kontrolle von Zwangsmaßnahmen.
Das Deutsche Menschenrechtsinstitut hat sich ebenfalls eindeutig gegen das neue Betreuungsgesetz ausgesprochen. Seit 2001 gibt es in Deutschland ein solches Institut, das die Aufgabe übernommen hat, durch die sog. Monitoringstelle die Einhaltung der UN-Behindertenrechtskonvention (BRK) zu kontrollieren. Auf deren Homepage, wird zwar betont, dass man sich um konkrete Einzelfälle von Menschenrechtsverletzungen nicht kümmern könne, und nur in ausgewählten psychiatrischen Einrichtungen Inspektionsbesuche durchführe, aber durch Hinweise auf Missstände könne eventuell Einfluss darauf genommen werden, welche psychiatrische Klinik „besucht“ werde.

Es ist noch nicht lange her, dass Zwangsmaßnahmen (Fixierung, Isolation, Verabreichung von Psychopharmaka) gegen Menschen, die unfreiwillig in der Psychiatrie untergebracht sind, auch offiziell als Folter eingestuft werden können. Seit 2009 arbeitet – angeschlossen an das Menschenrechtsinstitut – auf Bundesebene eine „Nationale Stelle zur Verhütung von Folter“. Allerdings hat sich der UN-Anti-Folterausschuss bereits im Jahr 2011 mit dieser „Nationalen Stelle“ in Deutschland befasst und sich sehr besorgt über deren unzureichende Ausstattung geäußert, die sie an einer angemessenen Erfüllung ihres Überwachungsauftrags hindert. In den einzelnen Bundesländern nehmen sog. „Länderkommissionen“ seit 2010 diese Kontrollaufgabe wahr (s. auch Bündnis gegen Folter in der Psychiatrie).
E. Méndez hat in der 22. Sitzung des „Human Rights Council“ am 4. März 2013 Zwangsbehandlung in der Psychiatrie zu Folter, bzw. grausamer, unmenschlicher oder erniedrigender Behandlung erklärt.

Bei der UN-Anhörung – alle zwei Jahre – zuletzt am 25. April 2013 war die Menschenrechtssituation in der Bundesrepublik Deutschland zum zweiten Mal Gegenstand des „Universal Periodic Review Verfahrens“ des Menschenrechtsrats der Vereinten Nationen. Ein Mitarbeiter des Menschenrechtsinstituts musste sich mit der Kritik anderer Länder an der hiesigen Menschenrechtssituation auseinander setzen: u.a. ging es um das politische Wahlrecht von Psychiatriepatienten, das in Deutschland einigen Menschen – auch im Zuammenhang mit Betreuungen – vorenthalten wird. Diese Information erreichte erst vor Kurzem eine breitere Öffentlichkeit durch Hinweise von Gustl Mollath. Durch die Anteilnahme der Bevölkerung an seinem Schicksal wurden Zustände in der Psychiatrie sichtbar, für deren menschenrechtwidrigen Aspekte sich bisher kaum jemand interessiert hatte.

In den letzten Jahren ergab sich ein neuer Fallstrick in der Psychiatrie, denn Selbstbestimmung von Psychiatriepatienten ist mit einer ausschließlich „gehirnorientierten Psychiatrie“ und deren Ziel einer „Normalisierung“ von psychisch kranken Menschen nicht vereinbar. Nicht alle Menschen sind zu locken mit der Aussicht auf medikamentös ermöglichte Anpassung an die Verhältnisse. Die Psychiatrie sollte es Menschen (wie meinem Bekannten Oliver T.) erlauben, ihre Störungen kennen und akzeptieren zu lernen. Er wünscht es sich, es hilft ihm. Und wir sind gefordert zu diskutieren: Wie viel Verrücktheit kann toleriert werden?
Es ist damit eine ganz neue Form von menschenunwürdigem Zwang entstanden, der die Selbstbestimmung von Patienten im Sinne der BRK aushebelt. Konkret: die AOK Niedersachsen „verkauft sich und ihre Mitglieder gerade an den amerikanischen Konzern Johnson & Johnson. Diese Privatisierung hat den nassforschen Namen ‚Care 4 S‘ – das S steht für Schizophrenie. Dahinter verbirgt sich eine deutsche Tochterfirma von J&J: die Janssen-Cilag-GmbH. Die stellt Psychopharmaka her – und gründete zusammen mit der AOK Niedersachsen ein Institut für Innvoation und Integration im Gesundheitswesen. (die I3G GmbH). Diese Gesellschaft ist nun für die Installation eines ’neuen ambulanten Versorgungsystems‘ verantwortlich.“ soweit die Schilderung des Publizisten Helmut Höge i Der Freitag vom 13.9.2012.
Riesige Diskrepanzen hinsichtlich Macht und Ressourcen zwischen den an der gesellschaftlichen Aufgabe „Psychiatrie“ Beteiligten verlangen den Schutz der schwächeren Partner, nämlich der Hilfesuchenden, die sich ihre Krankenkasse praktisch nicht aussuchen können. Wenn die gesetzlichen Krankenkassen – wie hier die AOK – in die Hand von finanzstarken Pharma-Konzernen geraten, ist eine neue Art von Entgleisung der Psychiatrie zu verzeichnen, die die öffentliche Verwaltung zur Regulation auf den Plan rufen sollte.

Hier durch Kontrolle Abhilfe zu schaffen, ist eine große gesellschaftliche Aufgabe, bei der weniger das Personal vor Ort als der Gesetzgeber gefordert ist. Und dann in der Konsequenz auch die Geldgeber. Denn eine menschenwürdige Hilfe und Pflege ist personalintensiv und kostet Geld. Die Finanzierung sollte ausdrücklich auf das Ziel der Wahrung von Würde und Selbstbestimmung Hilfsbedürftiger zugeschnitten sein. Solange geringfügige Aufstockungen des Personals kleckerlesweise der öffentlichen Hand abgetrotzt werden müssen, ist eine angemessene Betreuung von Bürgern, die auf Hilfe angewiesen sind, nicht möglich. Die Ziele für den Umgang mit Psychiatriepatienten stehen heute nicht mehr zur Disposition, seit die Bundesrepublik die UN-Behindertenkonvention unterzeichent hat. Individuell angemessene Hilfen müssen garantiert werden.

Erforderlich ist zunächst eine kompetente, umfassende Planung dieser gesellschaftlichen Aufgabe mit ihren verschiedenen Arbeitsbereichen und Durchführungsebenen. Darum unterstützt EREPRO die Forderung des Menschenrechtsinstituts nach einer Enquete zur Reform der Psychiatrie. (Die Bundesjustizministerin will die Einweisung in die Psychiatrie neu regeln. So ging es neulich durch die Presse. Das könnte ein erster Reformschritt werden!)
Bis die Psychiatrie aus ihrem Schattendasein heraustreten und zu einem anerkannten, verläßlich verifizierten Fachgebiet werden kann mit Helfern, die wissen was sie tun, und tun (können) was sie wissen, ist es noch ein langer Weg. Die Variationsbreite der Wertorientierungen in der Psychiatrie – bei den Hilfesuchenden und den Helfern – bedingt den hohen Stellenwert von Selbstbestimmung, wenn die Psychiatrie nicht zu einer Korrekturanstalt verkommen soll. Die Vielfalt unseres gesellschaftlichen Lebens wird sich in einer lebendigen, humanen Psychiatrie wieder finden.