Postoperative kognitive Dysfunktion und Psychopharmaka

Was weiß man über die Folgen von Vollnarkosen bei Operationen an Menschen, die Psychopharmaka einnehmen? Das häufige Vorkommen erschreckender Zustände von Verwirrtheit nach Vollnarkosen bei Operationen solcher Patienten lässt diese Frage bei Mitarbeitern von Sozialpsychiatrischen Diensten (SPDi) immer wieder aufkommen. Aber niemand kann über Gründe und Ursachen aufklären – weder die zuständigen Anästhesisten noch die behandelnden Psychiater (niedergelassen oder in den psychiatrischen Kliniken).
Häufig wird als Ursache eine Inkompatibilität der Psychopharmaka mit dem Narkosemittel  vermutet, wie in dem Beitrag über Patrizia auf dieser Website, wobei es auch um die eventuelle Unvereinbarkeit von Chemotherapie und Neuroleptika ging. Die Autorin – ebenso wie die Klientin Patrizia – ist inzwischen verstorben. Beide litten an schweren postoperativen kognitiven Dysfunktionen nach Vollnarkosen bzw. Chemotherapie.

“Gedächtnisprobleme nach einer OP: Normal oder gefährlich? Erfahren Sie mehr über das Krankheitsbild der postoperativen kognitiven Dysfunktion (POCD) und seinen Zusammenhang mit Demenz“.
Diese Einladung der „Langen Nacht der Wissenschaften“ in Berlin am 13. Juni 2015 haben wir aus dem Riesenangebot herausgesucht in der Hoffnung über diese Problematik mehr zu erfahren.

Wir versuchen hier kurz und allgemein die wichtigsten Aussagen des Vortrags darzustellen, dessen Inhalt Fachfremde nur schwer wiedergeben können. Vor allem fehlen uns natürlich die aufschlussreichen Infotafeln des Vortrags. Wir verweisen unsere Leser darum auf die Homepage des Forschungsprojektes, in dem die Referentin Frau Yürek arbeitet: www. biocog.eu “Entwicklung von Biomarkern zur Risikostratifizierung und Outcome-Prädikation für postoperative kognitive Störungen bei älteren Patienten.”
Die Aussagen der Referentin über das postoperative “Delir” (1) waren so alarmierend, dass wir beschlossen, hier auf die wichtigsten Ergebnisse umgehend hinzuweisen. Damit verbinden wir den Aufruf der Referentin, als Versuchspersonen an der dringend notwendigen wissenschaftlichen Untersuchung (in Berlin) teilzunehmen.

Hier ein Hinweis auf die Definition von „Delir“ im DSM V (2) aus einem Vortrag von Walter Hewer, wobei „Delir“ nicht immer mit „POCD“ gleichgesetzt wird: www.demenz-service-aachen-eifel.de/tl_files/aachen_eifel/PDF%20Dateien/Fachtagung%20Delir%20im%20Krankenhaus/Prof%20Hewer%20-%20Diagnostik%20und%20Therapie%20bei%20Delirverdacht%20-%2016.05.2013%20Aachen.pdf
Zur Differentialdiagnose von dementiellen Zuständen: 
http://www.aerzteblatt.de/bilder/2014/02/img77616948.gif

Um was geht es bei dieser Studie?
Goethe beschreibt in seinem Erlkönig ein solches Syndrom mit Halluzinationen, an denen das Kind in den Armen dann schließlich stirbt. Schon Hippokrates – im 4. Jahrhundert v. u. Z. – hat Symptome wie beim POCD beschrieben. Ein Konglomerat aus verschiedenen Symptomen, die im Kopf auftreten nach beliebigen – auch ganz kleinen – Operationen an verschiedensten Körperteilen.
Besonders ältere Patienten erleiden häufig nach einem operativen Eingriff mit Vollnarkose ein solches “Delir”, das mit Verwirrung und Angst einhergehen kann, aber auch mit längerfristigen Problemen bei der Merkfähigkeit, Konzentration oder der geistigen Leistungsfähigkeit, die dann nach solchen Operationen auftreten.
Die Symptome des Delirs können zurück gehen. Aber mit jedem Tag, den das Delir nach der OP länger als 3 Tage dauert, – so die Referentin – steigt auch die Sterberate der Patienten.

“In der Biocog-Studie werden wir insgesamt 1200 chirurgische Patienten hinsichtlich Veränderungen ihre kognitiven Leistungsfähigkeit vor und nach dem Eingriff untersuchen.” (3) Es geht um toxisch-metabolische Dysfunktionen nach Narkosen, wenn das Gehirn aufgrund seines Alters und anderer Einflüsse  (z.B. Substanzen mit Abhängigkeitspotential) nicht mehr die Belastung ausreichend kompensieren kann. Die Tiefe einer Narkose kann man nur feststellen, wenn man sie eigens misst. Es wurde dringend empfohlen, diese Untersuchung immer bei OPs mit Vollnarkosen durchzuführen. Das ist aber nicht in allen chirurgischen Kliniken Standard. Auch wenn die Sauerstoffsättigung gemessen wird, wie routinemäßig im Virchowklinikum Berlin, kann nicht immer vermieden werden, dass die Unterversorgung des Gehirns mit Sauerstoff eintritt und ein Delir folgt.
Nur 13% der Patienten mit postoperativem Delir sind hyperaktiv in ihrer Verwirrung, 80% dagegen liegen ganz ruhig da, und das Delir bleibt häufig unerkannt und somit unbehandelt.

Auf der Intensivstation tritt bei 60 bis 87% dieser Patienten ein postoperatives Delir auf, das dann behandelt wird. Im Aufwachraum hat man bei noch bei 47% der Operierten ein Delir festgestellt, auf der Normalstation bei 21% und nach Entlassung dann erst zu Hause schließlich noch bei 41%.

Die Deutsche Alzheimergesellschaft berichtet, dass im Mai 2013 in dem Evangelischen Krankenhauses Königin Elisabeth Herzberge (KEH) in Berlin “ein pflegerisches Konzept mit dem Titel ‘Demenz – Delirpflege’ auf den Weg gebracht (wurde), das auf den Ergebnissen unserer postoperativen Delirstudie basiert, die 2011 und 2012 in der Chirurgie des Krankenhauses durchgeführt wurde.” In diesem Zusammenhang wurden Ansätze von speziellen Betreuungskonzepten sowohl für demenziell erkrankte Menschen als auch für Menschen, die an Verwirrtheit aufgrund von Delirzuständen leiden, eingeführt. Es geht darum, die Behandlung an den jeweiligen Bedürfnissen zu orientieren. Die Abläufe sollen so gestaltet werden, dass sie bei den Patienten keine Angst auslösen.” https://www.deutsche-alzheimer.de/unser-service/archiv-alzheimer-info/auf-dem-weg-zum-demenzsensiblen-krankenhaus.html

Zur Information über Hypothesen zu dieser postoperativen Erkrankung, muss hier eine Schautafel von der Homepage der Studie reichen:

(( EREPRO bittet um Verständnis, dass diese Schautafel erst später gezeigt wird, da die Genehmigung dafür von der Klinik noch nicht vorliegt.))

Es geht darum, dass das TNF Alpha (Tumornekrosefaktor) durch die Blut-Hirn-Schranke durchgelassen wird und somit die microgliale Inhibition nicht mehr funktioniert. 

Durch anticholinerge Medikamente – also auch Antipsychotika – kann ein neurodegenerativer Prozess initiiert werden, insbesondere bei Menschen mit beginnender Demenz. (4)
Dazu gehören auch Blutdruckhemmer, Diuretika und viele andere Medikamente, auch Psychopharmaka wie Benzodiazepine. (5) Benzodiazepine sind so schädlich, dass von der Referentin dringend empfohlen wird, sie als Beruhigungsmittel vor einer OP nicht mehr einzusetzen und statt dessen besser ein Gespräch mit dem Patienten zu seiner Information und Beruhigung zu führen. Der Entzug, der beim Absetzen dieses Suchtmittels entsteht, könnte für das Entstehen von POCD nicht minder gefährlich sein. Das trifft auf Antidepressiva weniger zu.

Das Auftreten des postoperativen Delirs liegt somit nicht immer an der Narkose-Chemie. Jeder Patient hat auch sein eigenes Risiko. Bei trockenen Alkoholikern scheint das Delirrisiko geringer zu sein.
Angst und Schmerz bei den OP Patienten sind Trigger für ein Delir, ebenso wie Fieber. Unklar ist, ob das statistische Ergebnis vermehrten Auftretens postoperativer Delire bei älteren Menschen auch daran liegt, dass diese häufiger operiert werden. 

Sehr lange, viel zu lange – meinte die Referentin – hat man sich ärztlicherseits wenig Gedanken gemacht über die Folgen von Operationen “im Kopf”. Jetzt will dieses Studienprojekt mit Hilfe des MMST (6)) den kognitiven Zustand der Operierten untersuchen. 

Das medizinische Wissen hinsichtlich des postoperativen Delirs ist dementsprechend noch sehr begrenzt und wenig gesichert. Mit einem Anästhesisten, der sich über POCD habilitiert hat, fanden wir endlich auch einen kompetenten Experten, der die verlässliche Aussage treffen konnte, dass es keine einzige wissenschaftliche Studie gibt über die Vereinbarkeit von Psychopharmaka mit Narkosemitteln.

Unserer Meinung nach ein weiterer unglaublicher Missstand in der Psychiatrie, zumal jedem Insider geläufig ist – und auch von diesem Anästhesisten als „erfahrungsbekannt“ bestätigt wurde, dass Menschen mit fortgesetzter Psychopharmakbehandlung unter besonders schweren Folgen von POCD nach Vollnarkosen zu leiden haben. Und zwar wohl nicht nur wegen höherer Anfälligkeit der Patienten durch ständige Medikamenteneinnahme, sondern möglicherweise auch wegen chemisch schädlichen Zusammenwirkens der verabreichten Substanzen. 

Quintessenz:
Gedächtnisstörungen nach Operationen mit Vollnarkose sind also nicht “normal” wie der Titel der Veranstaltung hätte suggerieren können, auch nicht nur “gefährlich”, sondern sehr gefährlich.
Sie müssen unbedingt diagnostiziert und dann behandelt werden. Spezielle Untersuchungen über die postoperativen Folgen bei Vollnarkose und Psychopharmaka-Einnahme sind dringend erforderlich.

 

Anmerkungen
1.  „Delir“ in dem Projekt verwendet als „zusammenfassender Fachbegriff für derartige postoperative Symptome“.
2. „DSM-5 ist die Abkürzung für die fünfte Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM;englisch für „diagnostischer und statistischer Leitfaden psychischer Störungen“), eines Klassifikationssystems in der Psychiatrie. Das DSM wird seit 1952 von der American Psychiatric Association (APA; deutsch: amerikanische psychiatrische Gesellschaft) in den USA herausgegeben.“ Wikipedia (2.7.2015)
3. Zitat aus dem Flyer des Projektes, mit dem zur Zeit noch Teilnehmer an der Studie gesucht werden.
4. Über anticholinerge Arzneistoffehttp://www.pharmazeutische-zeitung.de/?id=49072
5. Hager nennt folgende Pharmaka, die ein Delir auslösen oder verstärken können:
Neuroleptika z.B. Chlorpromazin, Promethazin, Trizyklische Antidepressiva z.B. Amitryptilin, Doxepin, Spasmolytika z.B. Butylscopolamin, Antihistaminika z.B. Diphenhydramin, H2-Blocker z.B. Cimetidin, Ranitidin, Ophtalmologica z.B. Atropin-haltige Augentropfen, Antiparkinsonmittel z.B: Anticholinergika, Dopaminagonisten, L-Dopa,  Analgetika z.B. generell Opioide und Opiate, Azetylsalizylsäure in höherer Dosierung, NSAR, Antikonvulsiva z.B. Phenytoin, Valproinsäure, Carbamazepin, Antibiotika z.B. Gyrasehemmer, Sulfonamide, Tuberkulostatika, Benzodiazepine z.B. der Entzug von Benzodiazepinen, andere z.B. Kortikosteroide, Lithium, Digitalisglykoside, Propanolol, Clonidin, Chinidin, Ciclosporin, Theophyllin, Lidocain, Mexiletin. K. Hager, 4.5.2011, Diagnose, Prävention und Therapie des postoperativen Psychosyndroms und des Delirs im Alter.
6. über den Test s. Wikipedia: https://de.wikipedia.org/wiki/Mini-Mental-Status-Test (10.7.2015) 

Literatur
Wer sich genauer informieren will über das Krankheitsbild der POCD sei auf einen langen Artikel im Ärzteblatt hingewiesen: http://www.aerzteblatt.de/archiv/154793/Postoperative-kognitive-Dysfunktion

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